Guarantee Slip No. 
投保人姓名
Name of Policy Holder 
被保險人姓名 Name of Insurant 
護照號碼   Passport No. 
身份證號 ID Card No. 
通訊地址及電話  Address & Tel No. 
旅行路線  Itinerary 
出發地 Departure 
目的地 Destination 
航班號 Flight No. 
頭等艙 First Class  
商務艙
Business Class 
經濟艙
Economy Class 
保險金額 
Amount of Insurance 

意外身故、殘疾￥200萬元 
Accidental Death and Disability ￥2,000,000 Yuan 
意外醫療 ￥20萬元 
Accidental Medical Treatment  ￥200,000 Yuan
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意外住院津貼￥200元/日
Accidental Hospitalization Benefit  ￥200 Yuan/day  
保險費
Insurance Premium  
保險期間：壹年內一次往返有效。
Insurance Period: It is valid for one trip within one year.  
特別約定：乘客以有效行程單上列明的出境航程改期或簽轉航班繼續有效（最長有效期一年），非因乘客本人原因造成的機票簽轉或轉乘下一航班時繼續有效。Special Stipulation: Emigration flight modified date or flight signed for extension listed on effective trip sheet by passenger goes on taking effect (maximum effective period is one year).

Ticket signed for extension or transfer to take the next flight due to no reason of passenger goes on taking effect.  
保險責任：自踏入出發地航班艙門時起，至踏出目的地航班艙門時止，被保險人在乘坐本保單上列明的民航班機時，因意外傷害事故導致180日內身故，或下落不明、經人民法院宣告死亡的，本公司按保險金額給付身故保險金。Insurance Liability: From the time for stepping into the flight gate of departure to the time for stepping out of the flight gate of destination,in case the Insurant takes civil aviation airliner listed on this Guarantee Slip and dies within 180 days or is whereabouts unknown or is declared to dieby People’s Court caused by accidental injury, this company pays death insurance benefit according to amount of insurance. 

投保人簽名：
Signature of Policy Holder:                          被保險人簽名： Signature of Insurant: 
投保單填寫日期：
Date of Guarantee Slip Filling: 
出單單位：   Issuing Unit: 
                       出單人：
Issuing Person: